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常见问题

CAR-T治疗、脊肌萎缩症,医疗保险赔付么?(部分中高端医疗/百万医疗)

作者:admin  来源:高端医疗保险   发表时间:2021-09-15 11:52:25
随着医疗技术的飞速发展,CAR-T治疗以及脊肌萎缩症的天价药物费用最近大家很关注,以及医疗险如何理赔。
一、Car-T疗法和脊髓性肌萎缩症(SMA)介绍和费用
1、CAR-T疗法
2021 年 6 月,CAR-T细胞疗法在中国获批,该疗法体系内的阿基仑赛注射液正式被中国药监局批准上市,国内首款 CAR-T 细胞疗法正式诞生。
治疗案例:
6 月 30 日,患有弥漫性大 B 细胞淋巴瘤的陈女士决定尝试该疗法,并于当天在上海交通大学医学院附属瑞金医院副院长赵维莅团队的安排下接受了单采细胞。
据悉,弥漫性大 B 细胞淋巴瘤是一种常见的淋巴瘤,陈女士确诊已经2年有余,临床治疗手段一般是手术和放化疗,这两种方法的缺点在于患者会出现耐药性、或肿瘤再次复发。自确诊以后,虽然已经接受治疗,但她肿瘤再次复发,加上其年事已高,有些治疗方法并不适用。
而此次 CAR-T 细胞疗法的获批,让她看到了希望。接受单采细胞一月之后的 8 月 2 日,CAR-T 细胞被回输进入陈女士体内。当月月底,PET-CT 检查显示,患者症状完全得以缓解,体内也暂无癌细胞。8 月 26 日,陈女士出院回家。
很快,该患者的治疗收款凭证留出,账单显示:阿基仑赛注射液售价 120 万元/袋,一袋约 68ml


2、脊髓性肌萎缩症
不久前,70万元一针的“天价药”诺西那生钠注射液在网上热议,一种名为脊髓性肌萎缩症(SMA)的罕见遗传病开始进入人们视线。SMA患者大多在婴幼儿时期起病,因运动神经元受损出现肌肉无力和萎缩,随年龄增长,患者会逐渐丧失各种运动功能,甚至最终无法呼吸和吞咽。
产生原因
SMA是一种常染色体隐性遗传疾病,在新生儿中发病率约为1/6000至1/10000。SMA患儿父母通常各自只有一个SMN1基因有缺陷,所以本身并不感染SMA,也不会表现出患病的症状,他们被称为携带者。当父母双方都是缺陷基因携带者,并分别将这个基因遗传给孩子时,才会导致孩子染病。常规人群,约每50人中就有1人是SMA致病基因的携带者。

二、中高端医疗保险是否会理赔?
1、Car-T疗法
①CAR-T疗法现阶段未进入医院药房,需要外购(需保险产品含购药,如外购药为正面清单,则需要清单中包含该药品);
②CAR-T为肿瘤免疫治疗中的免疫细胞治疗(产品需包含肿瘤免疫治疗,且免疫治疗的定义未独指免疫药物治疗、条款中未除外免疫细胞治疗)
2、脊髓性肌萎缩症(SMA)
属于遗传疾病,同时属于先天疾病。如需要报销,则需保险产品覆盖投保后发现的先天性疾病。

三、中高端医疗保险赔付汇总

1、保柏bupa
产品:bupa卓越,bupa智选,bupa优越,bupa精英,bupa尊尚
car-T疗法:治疗地已批准用于临床使用,合理且必须的费用涵盖
外购药是否赔付:
脊髓性肌萎缩症是否赔付:可赔付

2、安盛天平AXA
产品1:卓越环球
car-T疗法 :条款无特殊除外,是否可赔要看是否为适应症,有医学必要性,以具体病历审核为准,满足则赔付
外购药是否赔付
脊髓性肌萎缩症是否赔付 :遗传性疾病,条款免责

产品2:尚越环球
car-T疗法条款无特殊除外,是否可赔要看是否为适应症,有医学必要性,以具体病历审核为准,满足则赔付满足则赔付
外购药是否赔付:
脊髓性肌萎缩症是否赔付:若非既往症,先天性疾病限额10万

产品3:智选/臻选计划
car-T疗法条款无特殊除外,是否可赔要看是否为适应症,有医学必要性,以具体病历审核为准,满足则赔付满足则赔付
外购药是否赔付:

脊髓性肌萎缩症是否赔付若非既往症,先天性疾病限额10万限额10万

产品4:盛放人生尊享守慧住院、盛世臻选
car-T疗法:是,合理必须且有处方则赔付
外购药是否赔付:
脊髓性肌萎缩症是否赔付遗传性疾病,条款免责

产品5:卓越馨选
car-T疗法:含细胞免疫疗法(需包含在医院医疗发票中),但目前该疗法涉及外购药部分,若院外购药则无法赔付
外购药是否赔付:
脊髓性肌萎缩症是否赔付若非既往症,达到重疾标准可赔付

二、MSH (大地财险)
产品1、2、3:MSH精选、MSH经典、MSH精装旅华
car-T疗法符合医学必需性的和通常惯例水平的医疗费用,已取得就诊地所属国家的法律法规及该国家相关监管机关批准的,以及在正规有国家认可资质的医疗机构就诊的细胞免疫疗法,均在保险涵盖赔付范围之内。
同时,对于相关治疗手段的案件,保司也保留在预授权审核过程中对于医学必需性的评估权利。
外购药是否赔付:
脊髓性肌萎缩症是否赔付若非既往症,医疗且必须,责任范围内的则赔付,先天性疾病限额6万

产品4:MSH欣享人生(D款)
car-T疗法符合医学必需性的和通常惯例水平的医疗费用,已取得就诊地所属国家的法律法规及该国家相关监管机关批准的,以及在正规有国家认可资质的医疗机构就诊的细胞免疫疗法,均在保险涵盖赔付范围之内。
同时,对于相关治疗手段的案件,保司也保留在预授权审核过程中对于医学必需性的评估权利。
外购药是否赔付:
脊髓性肌萎缩症是否赔付先天性疾病,条款免责

三、MSH  (永安财险)
产品1:HP3
car-T疗法符合医学必需性的和通常惯例水平的医疗费用,已取得就诊地所属国家的法律法规及该国家相关监管机关批准的,以及在正规有国家认可资质的医疗机构就诊的细胞免疫疗法,均在保险涵盖涵盖赔付之内。
同时,对于相关治疗手段的案件,保司也保留在预授权审核过程中对于医学必需性的评估权利。
外购药是否赔付:
脊髓性肌萎缩症是否赔付若非既往症,医疗且必须,责任范围内的则赔付,先天性疾病限额6万

产品2:MSH欣生代
car-T疗法:符合医学必需性的和通常惯例水平的医疗费用,已取得就诊地所属国家的法律法规及该国家相关监管机关批准的,以及在正规有国家认可资质的医疗机构就诊的细胞免疫疗法,均在保险涵盖赔付范围之内。同时,对于相关治疗手段的案件,保司也保留在预授权审核过程中对于医学必需性的评估权利。
外购药是否赔付:
脊髓性肌萎缩症是否赔付先天性疾病,条款免责

四、招商信诺Cigna
产品1:醇享人生puls
car-T疗法责任内涵盖(特殊门诊、住院)
外购药是否赔付:
脊髓性肌萎缩症是否赔付待保司确认

产品2:醇悦人生
car-T疗法责任内涵盖(仅住院涵盖,特殊门诊不涵盖,请注意)
外购药是否赔付:
脊髓性肌萎缩症是否赔付先天性疾病、遗传性疾病,条款免责

产品3:智惠人生
car-T疗法:涵盖肿瘤免疫疗法。该疗法涉及外购药部分,若院外购药则无法赔付
外购药是否赔付:
脊髓性肌萎缩症是否赔付先天性疾病、遗传性疾病,条款免责

五、工银安盛人寿
产品:寰球尊享2.0版
car-T疗法
外购药是否赔付:

脊髓性肌萎缩症是否赔付先天性疾病、遗传性疾病,条款免责


六、华泰财险
产品:安泰个人高端医疗
car-T疗法若非既往症,从医学必要性,症状的适用性和医学安全角度进行审核,满足则赔付
外购药是否赔付:
脊髓性肌萎缩症是否赔付遗传性疾病,条款免责

七、京东安联财
产品1:康睿寰球
car-T疗法:若非既往症则涵盖,仅中国国家药品监督管理局(NMPA)批准的复星凯特靶向CD19的CAR-T细胞治疗产品阿基仑赛注射液可以涵盖
外购药是否赔付:
脊髓性肌萎缩症是否赔付赔付

产品2:成长优享全国版(2021)、成长优享(2021四川版)、成长优享(2021版)网销版
car-T疗法若非既往症则涵盖,仅中国国家药品监督管理局(NMPA)批准的复星凯特靶向CD19的CAR-T细胞治疗产品阿基仑赛注射液可以涵盖
外购药是否赔付:
脊髓性肌萎缩症是否赔付先天性疾病,条款免责

产品3:安享欣悦
car-T疗法若非既往症则涵盖,仅中国国家药品监督管理局(NMPA)批准的复星凯特靶向CD19的CAR-T细胞治疗产品阿基仑赛注射液可以涵盖
外购药是否赔付:
脊髓性肌萎缩症是否赔付若非既往症,医疗且必须,责任范围内的则赔付,先天性疾病限额6万

八、利宝保险
产品:中间带新燕宝(2021版)
car-T疗法:是,涵盖合理且必须的治疗
外购药是否赔付:
脊髓性肌萎缩症是否赔付先天性疾病、遗传性疾病免责

九、天安财险
产品1:中间带个人全球医疗保险(智享计划)
car-T疗法是,涵盖合理且必须的治疗
外购药是否赔付:
脊髓性肌萎缩症是否赔付先天性疾病、遗传性疾病,条款免责

产品2:MediLink个人全球医疗保险
car-T疗法是,涵盖合理且必须的治疗
外购药是否赔付:
脊髓性肌萎缩症是否赔付若非既往症则赔付,先天性疾病限额6万

十、太平财险
产品:太平GBG
car-T疗法,医疗必需,可正常理赔审核处理。但需要事先授权的,建议申请事先授权时让保司医学部医学审核一下
外购药是否赔付:
脊髓性肌萎缩症是否赔付先天性疾病、遗传性疾病,条款免责

十一、平安健康
产品:平安尊欣、平安尊优2020、平安颐享A/B款、平安宝贝
平安e生保(2020 版)、平安e家保(家庭单)、平安安康(特需版)
car-T疗法不含(且目前该疗法涉及外购药部分,院外购药不在责任范围内)
外购药是否赔付:
脊髓性肌萎缩症是否赔付先天性疾病、遗传性疾病,条款免责

产品8:平安e生保长期医疗
car-T疗法不含(且目前该疗法涉及外购药部分,院外购药不在责任范围内)
外购药是否赔付:
脊髓性肌萎缩症是否赔付先天性疾病、遗传性疾病,条款免责

产品9:i药保
car-T疗法基础药品清单内包含奕凯达(阿基仑赛注射液)
外购药是否赔付: 以药品清单为准
脊髓性肌萎缩症是否赔付先天性疾病、遗传性疾病,条款免责

十二、众安在线
产品:众健D款
car-T疗法,仅适用于批准适应症的治疗
外购药是否赔付: 是,但要满足一些条件1、处方药;2、合理且必须、需医生开具;3、其他根据条款定义。
脊髓性肌萎缩症是否赔付遗传性疾病,条款免责

十三、中宏人寿
产品:至尊无忧II
car-T疗法有异议,待保司确认
外购药是否赔付: 有异议,待保司确认
脊髓性肌萎缩症是否赔付先天性疾病、遗传性疾病,条款免责

十四、复星联合健康
产品1:明亚尊享
car-T疗法有异议,待保司确认
外购药是否赔付: 有异议,待保司确认
脊髓性肌萎缩症是否赔付有异议,待保司确认

产品2:和睦医疗
car-T疗法有异议,待保司确认
外购药是否赔付: 有异议,待保司确认
脊髓性肌萎缩症是否赔付遗传性疾病,条款免责

产品3:全球通精选/臻选
car-T疗法有异议,待保司确认
外购药是否赔付: 有异议,待保司确认
脊髓性肌萎缩症是否赔付先天性疾病,限额5万

产品4:配齐
car-T疗法有异议,待保司确认
外购药是否赔付: 有异议,待保司确认
脊髓性肌萎缩症是否赔付有异议,待保司确认

产品5:睿星儿童
car-T疗法有异议,待保司确认
外购药是否赔付: 有异议,待保司确认
脊髓性肌萎缩症是否赔付保障责任不涵盖遗传性疾病

产品6:乐健一生(2021版)、复星乐享一生、超越保、超越保2020、合家欢
car-T疗法有异议,待保司确认
外购药是否赔付: 有异议,待保司确认
脊髓性肌萎缩症是否赔付遗传性疾病,条款免责

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