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保险概念

和睦家专属医疗保险条款

作者:admin  来源:高端医疗保险   发表时间:2017-10-05 14:32:32
《和睦家专属医疗保险条款》
1.1 合同构成 本保险为和睦家专属医疗保险产品,致力于提供国际标准的高品质医疗保障。
本保险合同由保险条款、投保单或其他投保文件、保险单或其他保险凭证、附贴批单和其他有关约定书构成。凡涉及本保险合同的约定,均应当采用书面形式。
1.2 合同成立与保险期间
投保人提出保险申请并经保险人同意承保,本保险合同成立。保险期间不超过1 年,具体生效日期、终止日期载明于保险合同中。本保险合同自生效日期的零时始到终止日期的二十四时止。日期、时间均为北京时间。
1.3 投保人 具有完全民事行为能力的被保险人本人、 对被保险人具有保险利益的其他人或组织,可作为投保人。
1.4 被保险人 凡投保时年龄不超过 59 周岁,常住中国大陆,能正常地工作、劳动或生活的人员,可作为主被保险人,另有约定的从约定。主被保险人常住中国大陆,能正常工作、劳动或生活的配偶,以及投保时年龄不超过 21 周岁(为全日制在校学生,或存在身体缺陷或智力障碍的,年龄不超过 24 周岁), 经济上完全依赖主被保险人的未婚子女, 可作为附属被保险人。主被保险人、附属被保险人统称为被保险人。除特别指明外,以下各条中与被保险人相关的表述完全适用于主被保险人和附属被保险人。
1.5 医疗服务网络 本保险指定医疗服务网络为:
(1)有和睦家的城市
为和睦家医疗集团所属北京、上海、天津、广州、青岛等各地诊所、医院(以下简称“和睦家”)。在有和睦家的城市,被保险人应当前往和睦家接受各种诊疗,经和睦家全科医生转诊介绍方可前往其他公立医疗机构(含特需区域,下同)就诊,此时对该被保险人在其他公立医疗机构发生的医疗费用保险人按下列约定承担保险责任:
—接受门诊诊疗的,保险人按根据本保险条款“保险责任”部分计算出来的保险金的数额的 80%给付保险金;
—接受住院诊疗的,该次诊疗视同在和睦家,保险人按根据本保险条款“保险责任”部分计算出来的保险金的数额的 100%给付保险金。在有和睦家的城市,被保险人前往非公立医疗机构接受诊疗的,保险人不承担保险责任; 未经和睦家全科医生转诊介绍自行前往除和睦家之外的公立医疗机构接受诊疗的,保险人也不承担保险责任,紧急情况不受此限。
(2)无和睦家的城市
为当地公立医疗机构。对被保险人在非公立医疗机构接受诊疗发生的任何费用,保险人不承担保险责任。
1.6 指定全科医生 为更好维护被保险人身心健康, 保险人通过和睦家为每一位被保险人指定一位全科医生,以便被保险人在和睦家接受悉心诊治和护理,并帮助安排在和睦家的各种医疗服务。
1.7 和睦家会员 在保险期间内,每一位被保险人可选择成为和睦家的会员,无需承担任何额外费用。被保险人在和睦家接受诊疗,若该次诊疗发生的所有费用完全不属于本保险保障范围,被保险人在支付相应费用时,可按现行有效的和睦家团体会员细则享受有关折扣。
1.8 保险卡 保险人将为每一被保险人发放保险卡,该保险卡将载明被保险人姓名、保险单号码、保险期间、医疗服务中心等有关信息。保险卡,是被保险人在和睦家享受直接付费服务的凭证。
1.9 犹豫期 本保险合同自生效之日起,有 10 日的犹豫期。在此期间,请仔细阅读本保险合同,如果投保人认为本保险合同与需求不相符,可在犹豫期结束前解除本保险合同,保险人将在扣除 50 元的工本费后无息退还保险费。解除合同时,投保人须填写申请书,并提供保险合同及有效身份证件。自投保人书面申请解除合同之日起,本保险合同即被解除、自始无效。
2.1 保险责任 保险责任包括健康呵护、门诊、住院。
2.1.1 健康呵护 在保险期间内,经被保险人要求,保险人可安排被保险人在和睦家接受 1 次综合全科健康检查、1 次眼科检查,以及 2 周岁前儿童疫苗注射,并由保险人承担相应费用。具体如下:
(1)综合全科健康检查
全科医师了解被保险人的健康史后, 基于医学专业判断定制适合个体情况的检查方案,并安排被保险人接受相应检查。
(2)眼科健康检查
眼科检查包括视觉灵敏度检查、视野检查、色觉检查、眼压测量、视网膜检测、折射率检查,以及凭医嘱验光。
(3)2 周岁前儿童疫苗注射
被保险人 2 周岁前下列疫苗注射:白喉、破伤风、百日咳,B 型流感嗜血杆菌,麻疹、腮腺炎、风疹,流行性感冒,甲肝、乙肝,脑膜炎,肺炎,脊髓灰质炎,狂犬病,小儿麻痹,水痘。
2.1.2 门诊 在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害或患病(含妊娠并发症),在中国大陆指定医疗服务网络内的医疗机构接受由具有相应资质的医务人员提供的医学必需的门诊医疗,对由此发生的符合通常惯例水平的下列费用,保险人按“ (该次门诊治疗费用-50)×100%”给付保险金。
(1)医生诊疗费。
(2)检查费、化验费;放射性检查、病理检查费。
(3)处方药费,敷料剂费。
(4)手术室、手术观察室费,外科医生费、麻醉师费。
(5)放射治疗、化学治疗费。
(6)针灸治疗、顺势疗法费,保险人对每一被保险人承担相应费用以人民5,000 元为上限。
(7)理疗费:物理治疗、美式脊椎矫正、职业疗法、语音治疗费。在保险期间内,保险人对每一被保险人承担相应费用的次数以 20 次为上限。
(8)意外牙科医疗费:被保险人原本完整无损、未经过任何医疗的牙齿因遭
受意外伤害而受损或缺失而接受的紧急治疗、修复和置换费。保险人对每次事故承担的相应费用(含后续保险期间)累计以人民币 40,000 元为上限。
(9)中医治疗费:由注册中医医师处方开具的中草药费、挂号费、诊察费及相关费用。涉及具有相应专业资格的医师或心理学家实施治疗精神和心理障碍 ( 不包括智商测试、教育测试、婚姻和家庭心理咨询)的,在保险期间内,保险人对每一被保险人承担相应费用的次数以 20 次为上限。
2.1.3 住院 在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害或患病(含妊娠并发症),在中国大陆指定医疗服务网络内的医疗机构接受由具有相应资质的医务人员提供的医学必需的住院医疗(包括日间住院医疗),对由此发生的符合通常惯例水平的下列费用,保险人按 100%给付保险金。
(1)病房和膳食费:病房费,医疗机构提供的膳食和营养配餐费,未满 18周岁被保险人住院期间其父亲或母亲(限一名)或被保险人住院期间其出生未
满 16 周的新生儿(以下简称“陪同人员”)陪同住院加床费以及医疗机构提供的膳食费。
(2)重症监护室费。
(3)护理费。
(4)检查费、化验费;放射性检查、病理检查费。
(5)手术室和手术观察室费。
(6)处方药费,敷料剂费。
(7)外科医生费、麻醉师费、专科医师费。
(8)放射治疗、化学治疗费。
(9)手术及医疗用品费:植入体内或体外使用的修复假体、设备或医疗装置费。
(10)康复治疗费:在接受属本保险合同保障范围的住院治疗结束后 30 日内开始的物理治疗、职业治疗、语言治疗费。在保险期间内,保险人对每一被保险人每一病症承担康复治疗费的日数以 30 日为上限(住院康复治疗以每晚来计算天数, 日间康复治疗及门诊康复治疗以任何一天中安排有一个或一个以上
的康复治疗来计算天数)。
(11)家庭护理费:被保险人接受属本保险合同保障范围的住院治疗,出院后在家中接受专科医师处方要求的、由专业护士提供的医疗护理费。在保险期间内,保险人对每一被保险人承担家庭护理费的日数以 30 日为上限。
(12)住院前本地急救车费。涉及具有相应专业资格的医师或心理学家实施治疗精神和心理障碍 ( 不包括智商测试、教育测试、婚姻和家庭心理咨询)的,在保险期间内保险人对每一被保险人承担相应费用的日数以 30 日为上限。
2.2 责任免除
对于被保险人发生的以下费用,保险人不承担给付保险金的责任,本保险合同另有约定的从约定:
( 1)对本保险合同中特别约定除外疾病和症状、被要求健康告知的被保险人未告知的既往症的治疗及其他相关费用,先天性疾病和症状治疗及其他相关
费用,对性传播疾病、艾滋病( AIDS)或者感染艾滋病病毒( HIV 阳性)的治疗及其他相关费用;
( 2)保险期间届满后发生的费用,按疗程将在保险期间届满之日起第 30 日后服用的处方药品费用;
( 3)基因咨询、筛查、检查和治疗及其他相关费用,试验性治疗费用,仅为改善或提高目前身体状况(包括但不限于中医调理)而发生的费用,成瘾性
症状治疗费用;
( 4)对由被保险人从事违法犯罪行为或故意行为引起的或在这一过程中发生的伤害、病症治疗及其他相关费用,对由酒精、溶剂或毒品滥用引起的伤害
或疾病的治疗及其他相关费用,对完全或部分由服用酒精、非法药物、非医师处方要求药物或非医师处方要求用量药物引起的伤害的治疗及其他相关费用;
( 5)功能医学检查(包括但不限于全套个人化营养评估、抗氧化维生素分析、氧化压力分析、营养与毒性元素分析、肠道免疫功能分析)费,视觉治疗(包括但不限于激光角膜切开术,准分子激光原位角膜磨镶术,老视,近视、远视、散光等屈光校正手术)及其他相关费用,眼镜、隐形眼镜费用,除牙 意外伤害治疗外的其他牙科医疗费用;
( 6)非处方药品和设备、戒烟药物、食欲抑制剂、头发再生药物、抗光老化药物、美容用品、大剂量维生素、维他命、健康滋补类中草药、膏方费,中
草药代加工成粉剂、药丸、胶囊、胶或其他制剂发生的加工费;
( 7)整容费用,对未表现出可疑细胞行为(如近期大小、形状、颜色发生改变)的良性皮肤损害的治疗、祛除及其他相关费用,白癫风、蜘蛛脉、除瘢
痕疙瘩型外的其他瘢痕、纹身去除、皮肤变色治疗及其他相关费用,非医学必需的对浅表静脉曲张的治疗及其他相关费用,与脱发相关的治疗及其他相关费用,丰胸或缩胸手术及其并发症治疗及其他相关费用,戒烟治疗及其他相关费用,减肥和任何为减肥接受的治疗、咨询、饮食费,减肥代餐费,与单纯性肥胖和病理性肥胖相关治疗及相应并发症治疗及其他相关费用,常规足部治疗及其他相关费用;
( 8)与妊娠有关的费用,与不孕不育症或生育治疗相关的费用,任何类型助孕费以及与此相关的妊娠并发症医疗费,对流产或不孕不育症的检查、治疗
及其他相关费用,本保险合同另有约定的不在此限;
( 9)输精管切除术和绝育术,男性或女性绝育恢复手术,性别转换症、性障碍治疗,伟哥以及其他用于提高性功能的药物费;
( 10)耐用医疗设备使用和保养指导费,定制或改造任何交通工具、洗浴设备或住宅设备费,所有非处方医疗器械费,自动轮椅或自动床、助听器、人
工耳蜗、舒适设备(如电话托臂和床上多用桌)、空气质量或温度调控设备、健身脚踏车、太阳能或加热灯、加热垫、坐浴盆、盥洗凳、浴缸凳、桑拿浴、升降机、涡流按摩浴、健身器材及其他类似设备;
( 11)矫正鞋或其他脚支撑器材费,任何用于治疗弱足、矫形足、不稳足、扁平足或足弓塌陷的器材费,任何与跗骨、跖骨相关的治疗费,对脚表面损害(如鸡眼、老茧、角质化)医疗(但有关骨外露、肌腱或韧带的手术不在此限)费;
( 12)视觉治疗及其他相关费用(包括但不限于激光角膜切开术,准分子激光原位角膜磨镶术,老视,屈光不正(近视、远视、散光)校正手术及其他
相关费用),生长激素治疗及其他相关费用。
2.3 保险金额 每一被保险人保险金额为人民币 100 万元,另有约定的从约定。
3.1 受益人 保险金受益人为被保险人本人,另有约定的从约定。
3.2 保险事故通
投保人、被保险人或受益人应当在知道保险事故发生后及时通知保险人。
投保人、被保险人或受益人故意或因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给
付保险金的责任, 但保险人通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生或虽未及时通知但不影响保险人确定保险事故的性质、原因、损失程度
的除外。
3.3 保险金申请 被保险人在和睦家接受治疗, 该医疗机构受保险人委托免向被保险人收取与保险人根据本保险合同本应向受益人给付的保险金数额对应的医疗费用的, 受益人不得就相应保险事故向保险人申请保险金。其他情形下, 受益人向保险人申请给付保险金时, 应当填写保险金给付申请书,
并以书面形式提交下列证明和资料。受益人因特殊原因不能提供下列证明和资料的,应当提供其他合法、有效的证明和资料。 受益人未能提供有关证明和资料,导致保险人无法核实事故的性质、原因、损害程度的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
(1)受益人身份证明;
(2)医疗费用原始发票及明细、病历、检查报告、出院小结;
(3)受益人所能提供的其他与确认事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
以上证明和资料不完整的,保险人应当一次性通知受益人补充提供。
3.4 代理申请及其他 保险金受益人委托他人申请给付保险金的,还应当提供受托人身份证明、授权委托书。保险金作为遗产时,还应当提供可证明合法继承权的相关权利文件。受益人或继承人为未成年人或无民事行为能力人时, 由其合法监护人代其申请领取保险金,并提供未成年人或无民事行为能力证明和合法监护权证明。
3.5 配合调查 被保险人有义务向保险人提供保险人要求的所有医疗报告、记录及相关资料,
若为处理本保险合同相关事宜,经保险人要求,被保险人应当授权许可保险人
取得其完整全面的医疗病历。
3.6 保险金的给
收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后,保险人将及时作出核定;情形复杂的,在 60 日内作出核定,若保险人要求投保人、被保险人或受益人补充提供有关证明和资料,上述 60 日不包括补充提供有关证明和资料期间。保险人应当将核定结果通知受益人。对属于保险责任的,在与受益人达成给付
保险金的协议后 10 日内,履行给付保险金义务。对不属于保险责任的,保险人自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
自收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内,保险人对给付保险金的数额不能确定的, 保险人应当按照根据已有证明和资料可以确定的数额
先予支付;最终确定给付保险金的数额后,保险人支付相应的差额。
3.7 医疗费用补偿原则
对被保险人因遭受意外或患疾病而每次接受住院或门诊诊疗发生的医疗费用,保险人按本保险合同约定给付的保险金以该次诊疗费用扣除被保险人已从社
会基本医疗保险、公费医疗、互助保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等实际获得的补偿后的余额为上限。
3.8 诉讼时效 受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或应当知道
保险事故发生之日起计算。
4.1 保险费 投保人应当按本保险合同约定交纳保险费。投保人未按约定交纳保险费的,保险人对被保险人在投保人未按约定交纳保险费期间发生的事故有权不承担或中止承担保险责任,具体载明于本保险合同。续保时,保险人将重新核定保险责任和保险费率。
5.1 合同解除 本保险合同成立经过犹豫期后,投保人可申请解除本保险合同,但保险人根据本保险合同已给付保险金的不得解除。投保人解除本保险合同时,应当向保险人送达解除合同申请书、保险人要求的其他有关证明和资料,投保人为自然人的,还须提供有效身份证件。本保险合同的效力至保险人接到解除合同申请书之日二十四时或解除合同通知书上载明的合同终止时间(二者中以较晚者为准)终止。保险人自收到完整的证明和资料之日起 30 日内向投保人退还本保险合同的未满期净保险费。
5.2 效力终止 发生下列情况之一时,保险人对被保险人的保险责任终止,在此之前发生的保险事故不受此限:
(1)被保险人身故;
(2)保险期间届满;
(3)保险合同终止;
(4)本保险合同列明的其他有关情况。
6.1 明确说明与如实告知
订立本保险合同时,保险人应当向投保人说明本保险合同的内容。对本保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明,未作提示或明确说明的,该条款不产生效力。保险人就被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的,保险人有权解除本保险合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。投保人故意不履行如实告知义务的,对于本保险合同解除前发生的保险事故,保险人不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于本保险合同解除前发生的保险事故,保险人不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人承担给付保险金的责任。
6.2 年龄错误 被保险人申报的出生日期或年龄不真实的,分别按下列对应情形处理:
(1)真实年龄不符合本保险合同约定的年龄限制的,保险人可解除该被保险人的资格,并在扣除手续费后退还保险费,保险人对其给付或承担过保险责任
的,被保险人应当退还相应保险金;
(2)导致少付保险费的,保险人有权更正并要求投保人补交保险费;
(3)导致多付保险费的,保险人会无息退还多交部分保险费。
6.3 被保险人变动 在保险期间内,投保人可申请增加被保险人(简称“加保”)或减少被保险人(简称 “减保”), 应当以书面形式向保险人提出申请。 保险人同意后出具批单,并在本保险合同中批注。
6.3.1 加保 投保人应当在 15 日内书面通知保险人,保险人进行核保。经保险人同意,保险人自投保人通知书载明的起始日期开始按相关约定对其承担保险责任, 并按日收取保险费。
6.3.2 减保 投保人应当立即书面通知保险人,并向保险人退还保险卡。保险人自收到通知之日起次日零时或通知书载明的终止日期(以较晚者为准)起终止对相应被保险人的保险责任,并按日退还相应未满期保险费,但保险人已根据本保险合同给付保险金的不予退还。
6.4 合同内容变更 除本保险合同另有约定外,经投保人与保险人协商同意后,可变更本保险合同的有关内容, 在本保险合同保险单或其他保险凭证上加以批注或附贴批单后生效,或由投保人与保险人订立合同变更书面协议后生效。
6.5 联系方式变更 投保人、被保险人和受益人的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时,应当及时以书面形式或双方认可的其他形式通知保险人。否则,保险人按照本保险合同载明的最后住所或通讯地址所发送的有关通知,均视为正确和及时送达。
6.6 争议处理与法律适用
因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,可向本保险合同载明的仲裁机构提交仲裁或依法向人民法院起诉。与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港、澳、台地区法律)。
7.1 周岁 以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
7.2 正常工作 指对被保险人的保险责任开始时, 该被保险人体力和智力上能够使其每周至少30 小时从事并胜任其职责范围内的工作,且在此前 3 个月内无连续 10 日旷工情形。
7.3 紧急情况 指突然发生的、会导致立即死亡或者长期健康问题的疾病或伤害。
7.4 门诊 指被保险人确因临床需要,正式办理挂号手续,并确实在医疗机构的门诊部或急诊部接受治疗的行为过程,但不包括休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为。
7.5 住院 指被保险人确因临床需要,正式办理入院及出院手续,并确实入住医疗机构式病房接受治疗的行为过程, 但不包括入住门诊观察室、 家庭病床、 挂床住院,以及休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为。
7.6 日间住院 指完全出于接受医学必需的治疗目的被保险人以占用医疗机构病床但不过夜的方式接受的医疗。
7.7 医学必需 指针对伤害或疾病本身的医疗服务以及治疗,并有确实的医疗需要,治疗应具医学依据并符合医学上的普遍标准。
7.8 处方药 指医师处方开具的药物。
7.9 每次治疗 对于门诊治疗,每次治疗指被保险人在一日(零时起至二十四时止)在同一所医院同一个科室就一个医师就诊的门诊或急诊;对于住院治疗,每次治疗指一次入出院。
7.10 妊娠并发症 指由妊娠引起或加剧的症状,该症状与分娩不同,包括但不限于急性肾炎、肾变病、心代偿失调、意外流产、异位妊娠终止、妊娠期内无法继续妊娠时终止妊娠。妊娠并发症不包括非选择性剖腹产、人工不当操作、先兆流产、偶发点滴性出血、妊娠期内医师处方要求的休养、孕妇恶心、妊娠剧吐以及其他不属疾病分类学上妊娠并发症类的难产相关症状。
7.11 物理治疗 指应用人工物理因子来治疗疾病。
7.12 中医门诊 指在医疗机构挂号中医接受门诊诊疗。
7.13 既往症 指在保险人对其保险责任生效前被保险人已就此接受诊断、医学咨询或治疗,或服用药物,或显现症状的疾病或损伤。
7.14 试验性治疗 指不符合被保险人接受医疗所在地医学界认可实践的治疗方法、手段、设备、药品等,比如治疗或处方药未被证明有效,治疗或临床试验尚未在被保险人接受治疗的国家获得批准,处方药被用于其许可证规定以外的目的。
7.15 专业护士 指国家护士注册机构护士登记名册中登记在案的护士。
7.16 毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括用于治疗疾病、由医生开具并遵医嘱使用但含有毒品成分的处方药品。
7.17 艾滋病 指获得性免疫缺陷综合症的简称。
7.18 艾滋病病毒 指获得性免疫缺陷病毒的简称。
7.19 获得性免疫缺陷综合症(AIDS)其定义以世界卫生组织制定的定义为准。如果在被保险人的血液样本中发现艾滋病病毒或其抗体,则认定被保险人己被艾滋病病毒感染或患艾滋病。
7.20 先天性疾病和症
指由于基因因素、先天性新陈代谢异常或其他因素导致的、出生时即存在的遗传性疾病和症状、 出生缺陷、 身体残疾、 智障等发育不完全正常的疾病和症状,这些疾病和症状可能在出生时显现或在出生后逐步显现。
7.21 手续费 指每份保险合同或每一被保险人平均承担的保险人营业费用、佣金之和,为25%。
7.22 未满期保险费 未满期保险费=最近支付的保险费×[1-(该保险费所保障的已经过日数/该保险费所保障的期间日数)] 。已经过日数不足一日的,按照一日计算。
7.23 未满期净保险费 未满期净保险费=未满期保险费×(1-25%)。
以上是《和睦家专属医疗保险条款》

附:和睦家专属医疗保险

和睦家医院

可保险和睦家医院费用的保险


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