| 1.是否有任何生理缺陷或畸形、先天性疾病、遗传性疾病、发育异常？ | 是否 |
|
2.任何被保险人是否Has any one of the applicants ever,
2-a). 曾经住过院或接受过护理或做过外科手术？
2-b).被诊断需要做医疗检查、住院或手术，但以上各项均还未实施？
|
是否 |
|
3.任何被保险人是否曾经患有或被告知或正在接受由于以下任何原因而需要接受
任何治疗或观察：
|
是否 |
|
3-a)..哮喘、过敏症、慢性支气管炎、咯血、肺结核、呼吸困难、肺部疾病、或其 它呼吸系统疾病？
|
是否 |
|
3-b). 耳、眼、鼻、喉、口腔疾病、皮肤疾病？
|
是否 |
|
3-c).胸痛、心律失常、心肌炎、心绞痛、心脏病、静脉曲张、高血脂、高血压、 或其它心脏血管疾病
|
是否 |
| 3-d).中风、癫痫、神经系统疾病、脑部疾病？ | 是否 |
|
3-e). 胃、食管、肠、肝脏、胆囊、胰腺、肾、膀胱、前列腺、消化性溃疡、疝气、 或其它消化系统疾病、生殖泌尿系统疾病？
|
是否 |
| 3-f). 糖尿病、痛风、甲状腺疾病或其它内分泌系统疾病？ | 是否 |
| 3-g).风湿、关节炎、四肢、肩、颈、背部、脊椎、骨骼、关节、肌肉？ | 是否 |
| 3-h).腺肿大、癌症、良性或恶性肿瘤、血液紊乱、心理障碍、精神疾病？ | 是否 |
| 3-i).酒精中毒、药物成瘾、吸毒、艾滋病及其相关症状？ | 是否 |
|
3-j).女性适用( 15岁及以上)：
乳腺炎、乳腺增生、乳腺肿瘤、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、卵巢囊肿、盆 腔炎、宫颈检查异常、月经失调、异常出血、或其它乳腺疾病和女性生殖系统疾 病?
|
是否 |
|
3-k).儿童适用 （3周岁及以下）：Apply to child (within 3 years old) : 生长发育异常、先天性或遗传性疾病、畸形、智能低下？ |
是否 |
| 4. 以上未提及的其它病症？ | 是否 |
| 5.是否有虽然没有去医院接受检查但感觉到的任何疾病症状？ | 是否 |
